Перечень документов, представляемых для получения лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
1. Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме, которое подписывается руководителем юридического лица либо индивидуальным предпринимателем.
В заявлении указываются:
- Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, а также номера телефонов и адреса электронной почты юридического лица;
- Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН записи о государственной регистрации ИП, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в ЕГРИП, номера телефона, адрес электронной почты ИП;
- ИНН налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя на учет в налоговом органе;
- лицензируемый вид деятельности – деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности);
- виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности), утвержденному постановлением правительства РФ от 02.04.2012г № 278.
2. Копия Устава учреждения, нотариально заверенная.
3. Копия документа о праве собственности (или о ином законном основании) на занимаемое здание (помещения).
4. Перечень радиационных источников (таблица), которые соискатель лицензии предполагает использовать, с приложением копий правоустанавливающих документов на радиационные источники (документы, подтверждающие факт законного владения, пользования или распоряжения источником ионизирующего излучения - акт инвентаризации или справки о балансовой стоимости) и технической документации на радиационные источники.
5. Акт о соответствии условий работы с ИИИ требованиям санитарных правил.
6. Таблица «кадровый состав» и копии документов, подтверждающих соответствие работников лицензионным требованиям и условиям (копии дипломов об образовании, копии свидетельств о прохождении курсов повышении квалификации по данной специальности и курсов по радиационной безопасности в течение последних 5 лет).
(заверенные в отделе кадров учреждения)
7. Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.
8. Опись представленных документов в 2-х экземплярах с наименованием каждого документа, количество листов каждого документа.
Приложение:
- Заявление о предоставлении лицензии ИИИ
- Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии ИИИ
- Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности ИИИ
- Заявление о предоставлении сведений о лицензии ИИИ
- Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
- Перечень установок, содержащих источники ионизирующего излучения, которые соискатель лицензии предполагает эксплуатировать
- Форма таблицы по кадровому составу
Руководителю Управления
Роспотребнадзора
по Рязанской области
Л.А.Сараевой
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
(наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
(полное наименование соискателя лицензии)
(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)
(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять
соискатель лицензии, наименования объекта, код классификатора адресов Российской Федерации,
код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления,
код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)
(основной государственный регистрационный номер юридического лица государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц)
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа |
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе |
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
|
№ |
Наименование |
Количество листов документа |
Количество |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Наименование должности |
|
|
|
М.П. (при наличии) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирущего излучения (генерирующих)
Руководителю Управления
Роспотребнадзора по
Рязанской области
Л.А.Сараевой
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на вид деятельности
(наименование лицензируемого вида деятельности)
Причина переоформления:
(полное наименование лицензиата)
(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)
(новый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения
соответствующего адреса)
(старый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения
соответствующего адреса)
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации,
код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления,
код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности –
в случае изменения соответствующих адресов)
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений
о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)
(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности
(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа |
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе |
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
|
№ |
Наименование |
Количество листов документа |
Количество |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Наименование должности |
|
|
|
М.П. (при наличии) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в результате предоставления государственной услуги.
Руководителю Управления
Роспотребнадзора по
Рязанской области
Л.А.Сараевой
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной услуги
|
документе № |
|
и (или) в записи в реестре лицензий № |
|
допущенные опечатки и (или) ошибки:
(опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе (реестре лицензий)
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:
Способ получения:
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
|
Приложение: |
|
|
|
(перечень прилагаемых документов, в которых были |
|
|
|
|
|
|
|
(Наименование должности |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии)
или
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица) |
М.П.
(при наличии)
Руководителю Управления
Роспотребнадзора по
Рязанской области
Л.А.Сараевой
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, при наличии)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности
___________________________________________________________________________
(наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код
общероссийского классификатора объектов административно-территориального
деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных
образований)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в единый государственный реестр юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Способ получения: _________________________________________________________
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим
органом: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес
электронной почты (при наличии)
Наименование должности
руководителя лицензиата __________________________________________
М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)
Руководителю Управления
Роспотребнадзора по
Рязанской области
Л.А.Сараевой
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:
деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
Регистрационный номер лицензии: ___________________________________________
Сведения о лицензиате: ____________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер
налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер
лицензиата)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении
лицензии (отметить нужное):
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|
|
копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа |
|
|
копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа |
|
|
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе |
|
|
копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе |
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о
лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о лицензии:
___________________________________________________________________________
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий
запрашивается на бумажном носителе): ______________________________________
Сведения о заявителе: _____________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя или физического лица - фамилия, имя,
отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика, номер
телефона; для юридического лица - наименование юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика, номер контактного телефона)
_______________________________ ___________ ___________________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица) М.П.
(при наличии)
или
_____________ ___________________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или
физического лица)
М.П. (при наличии)
Перечень
установок, содержащих источники ионизирующего излучения, которые соискатель лицензии предполагает эксплуатировать
|
№ п/п |
Наименование установки |
Тип установки |
Заводской номер |
Год выпуска |
Год ввода в эксплуатацию |
№СЭЗ* на установку |
Срок действия СЭЗ |
Максимальное Анодное напряжение РТ** |
Примечание*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* -санитарно-эпидемиологическое заключение.
** -рентгеновская трубка.
*** -сведения о реконструкции, замене комплектующих и т.п.
Подпись руководителя учреждения__________________ Ф.И.О.
МП
Форма таблицы по кадровому составу (лицензирование деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих)
|
№ п/п |
Ф.И.О. полностью |
Дата, месяц, год рождения |
Образование, уч-е заведение, специальность (№ диплома, дата получения) |
Должность
|
Категория облучаемых лиц по НРБ-99, дата и номер приказа
|
Стаж работы число лет, ( общий / по специальности) |
Повышение квалификации по специальности (учебное заведение наименование документа, №, дата получения) |
Специальная подготовка по РБ, (учебное заведение, наим-е док-та, номер, дата получения) |
Сведения о мед. Допуске к работам с ИИИ (мед. учр-е, дата, заключение) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8
|
9 |
10 |
Руководитель учреждения, использующего ИИИ, должность, подпись, Ф.И.О., дата.
М.П.