Опубликовано пн, 01/03/2022 - 00:00 пользователем admin *1*. *Заявление * [1]о предоставлении лицензии по установленной форме, которое подписывается руководителем юридического лица либо индивидуальным предпринимателем.             В заявлении указываются: - Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, а также номера телефонов и адреса электронной почты юридического лица; - Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН записи о государственной регистрации ИП, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в ЕГРИП, номера телефона, адрес электронной почты ИП; - ИНН налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя на учет в налоговом органе; - лицензируемый вид деятельности – деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности);   - виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности), утвержденному постановлением правительства  РФ от 02.04.2012г № 278.   2. Копия Устава учреждения, нотариально заверенная.   3. Копия документа о праве собственности (или о ином законном основании) на занимаемое здание (помещения).   4. Перечень радиационных источников (таблица), которые соискатель лицензии предполагает использовать, с приложением копий правоустанавливающих документов на радиационные источники (документы, подтверждающие факт законного владения, пользования или распоряжения источником ионизирующего излучения - акт инвентаризации или справки о балансовой стоимости)  и технической документации на радиационные источники.   5. Акт о соответствии условий работы с ИИИ требованиям санитарных правил.   6. Таблица «кадровый состав» и копии документов, подтверждающих соответствие работников лицензионным требованиям и условиям (копии дипломов об образовании, копии свидетельств о прохождении курсов повышении квалификации по данной специальности и курсов по радиационной безопасности  в течение последних 5 лет). (заверенные в отделе кадров учреждения)   7. Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.   8. Опись представленных документов в 2-х экземплярах с наименованием каждого документа, количество листов каждого документа.       Приложение: * Заявление о предоставлении лицензии ИИИ [2] * Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии ИИИ [3] * Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности ИИИ [4] * Заявление о предоставлении сведений о лицензии ИИИ [5] * Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок [6] * Перечень установок, содержащих источники ионизирующего излучения, которые соискатель лицензии предполагает эксплуатировать [7] * Форма таблицы по кадровому составу [8]                       Руководителю Управления                                                                                                                        Роспотребнадзора                                                                                                                                         по Рязанской области                                                                                                              Л.А.Сараевой    *ЗАЯВЛЕНИЕ* *о предоставлении лицензии на осуществление деятельности*   (наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)   (полное наименование соискателя лицензии)   (сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)   (организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)   (адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора  территорий муниципальных образований)   (основной государственный регистрационный номер юридического лица государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)   (наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии) В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:   (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) Приложение:                             1. Копии документов и сведения согласно описи. 2. Опись прилагаемых документов. № Наименование документа Количество листов документа Количество экземпляров 1 2 3 4             Наименование должности руководителя соискателя лицензии     М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)                                                     *Переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирущего излучения (генерирующих)* Руководителю Управления                                                                                                                                 Роспотребнадзора  по                                                                                                                           Рязанской области                                                                                                                Л.А.Сараевой   *ЗАЯВЛЕНИЕ* *о переоформлении лицензии на вид деятельности*   (наименование лицензируемого вида деятельности) Причина переоформления:      (полное  наименование лицензиата)   (старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)   (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)   (новый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения соответствующего адреса)   (старый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения соответствующего адреса)   (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)   (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов)   (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)   (основной государственный регистрационный номер юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности      (наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:   (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) Приложение:                             1. Копии документов и сведения согласно описи. 2. Опись прилагаемых документов. № Наименование документа Количество листов документа Количество экземпляров 1 2 3 4             Наименование должности руководителя соискателя лицензии     М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)   ..   ..   ..   ..   *Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в результате предоставления государственной услуги.*   Руководителю Управления                                                                                                                                Роспотребнадзора по                                                                                                                         Рязанской области                                                                                                                  Л.А.Сараевой     *Заявление* *об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок* Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной услуги документе №   и (или) в записи в реестре лицензий №   допущенные опечатки и (или) ошибки:   (опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе (реестре лицензий)   Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:      Способ получения:    (на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или в форме электронного документа) Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:   (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) Приложение:     (перечень прилагаемых документов, в которых были допущены опечатки и (или) ошибки)             (Наименование должности руководителя юридического лица)   (подпись)   (инициалы, фамилия) М.П. (при наличии) или       (подпись)   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица) М.П. (при наличии)           Руководителю Управления                                                                                                                                Роспотребнадзора по                                                                                                                         Рязанской области                                                                                                                  Л.А.Сараевой     *ЗАЯВЛЕНИЕ* *о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности*   ___________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиата) ___________________________________________________________________________ (сокращенное наименование лицензиата, при наличии) ___________________________________________________________________________ (организационно-правовая форма юридического лица) ___________________________________________________________________________ (адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии) сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности ___________________________________________________________________________ (наименование конкретного вида прекращаемой деятельности) ___________________________________________________________________________ (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора [9] объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора [10] территорий муниципальных образований) ___________________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер юридического лица, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)   Способ получения: _________________________________________________________ (на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)   Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)                        Наименование должности   руководителя лицензиата __________________________________________                   М.П. (при наличии)                    (подпись) (расшифровка подписи)           Руководителю Управления                                                                                                                                Роспотребнадзора по                                                                                                                         Рязанской области                                                                                                                  Л.А.Сараевой *Заявление* *о предоставлении сведений о лицензии* Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности: *деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)* Регистрационный номер лицензии: ___________________________________________ Сведения о лицензиате: ____________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата) ___________________________________________________________________________ сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер лицензиата) В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении   копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа   копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа   выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе   копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о лицензии: ___________________________________________________________________________   Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе): ______________________________________ Сведения о заявителе: _____________________________________________________  (для индивидуального предпринимателя или физического лица - фамилия, имя,  отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика, номер      телефона; для юридического лица - наименование юридического лица,   идентификационный номер налогоплательщика, номер контактного телефона) _______________________________   ___________   ___________________________         (Наименование должности                  (подпись)           (инициалы, фамилия) руководителя юридического лица)             М.П.     (при наличии) или   _____________   ___________________________________________________________     (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или                                                           физического лица)               М.П.    (при наличии)    *Перечень* *установок, содержащих  источники ионизирующего излучения, которые соискатель лицензии предполагает эксплуатировать*   *№* *п/п* *Наименование установки* *Тип* *установки* *Заводской* *номер* *Год* *выпуска* *Год * *ввода в эксплуатацию* *№СЭЗ** *на установку* *Срок действия* *СЭЗ* *Максимальное* *Анодное напряжение РТ*** *Примечание****                                               ** -санитарно-эпидемиологическое заключение.* *** -рентгеновская трубка.* **** -сведения о реконструкции, замене комплектующих и т.п.*       *Подпись руководителя  учреждения__________________     Ф.И.О. *   *МП*                               Форма таблицы по кадровому составу (лицензирование деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих)   № п/п Ф.И.О. полностью Дата, месяц, год рождения Образование, уч-е заведение, специальность (№ диплома, дата получения)  Должность   Категория облучаемых лиц по НРБ-99, дата и номер приказа   Стаж работы число лет, ( общий / по специальности) Повышение квалификации по специальности (учебное заведение наименование документа, №, дата получения) Специальная подготовка по РБ, (учебное заведение, наим-е док-та, номер, дата получения) Сведения о мед. Допуске к работам с ИИИ (мед.  учр-е, дата, заключение) 1 2 3 4 5 6 7 8   9 10     Руководитель учреждения, использующего ИИИ, должность, подпись, Ф.И.О., дата. М.П.     [1] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=9ef788dd-f032-456f-a9ba-e5b307886336&groupId=10156 [2] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=5b43833f-2afe-4d3b-8610-cceedb1b5903&groupId=935484 [3] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=3acde603-cb39-4548-969c-01bb6daaa99b&groupId=935484 [4] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=607485b8-b3be-4106-b8ea-9cd4f4dbd825&groupId=935484 [5] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=9ec2ea5f-4cee-4ff3-a7c2-4ce023909a55&groupId=935484 [6] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=e8c21ab1-6f0f-44fa-a23e-8ab228d170e6&groupId=935484 [7] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=b865f8cc-8df6-404c-9a53-532eb89d5091&groupId=10156 [8] http://78.rospotrebnadzor.ru/c/document_library/get_file?uuid=1aead10d-a67e-4a05-8bac-95092c3b0c94&groupId=10156 [9] http://62.rospotrebnadzor.ru//offline/ref=4D39F889E6AF32C1DE061E0605AEC95D41A164FD74351B533E17FBB037AB6CAE2EF5FD5A2A3DF604C75DF9B20DN27BI [10] http://62.rospotrebnadzor.ru//offline/ref=4D39F889E6AF32C1DE061E0605AEC95D43AD6CF376331B533E17FBB037AB6CAE2EF5FD5A2A3DF604C75DF9B20DN27BI