1Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме, которое подписывается руководителем юридического лица либо индивидуальным предпринимателем.

            В заявлении указываются:

- Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, а также номера телефонов и адреса электронной почты юридического лица;

- Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН записи о государственной регистрации ИП, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в ЕГРИП, номера телефона, адрес электронной почты ИП;

- ИНН налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя на учет в налоговом органе;

- лицензируемый вид деятельности – деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности);  

- виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности), утвержденному постановлением правительства  РФ от 02.04.2012г № 278.

 

2. Копия Устава учреждения, нотариально заверенная.

 

3. Копия документа о праве собственности (или о ином законном основании) на занимаемое здание (помещения).

 

4. Перечень радиационных источников (таблица), которые соискатель лицензии предполагает использовать, с приложением копий правоустанавливающих документов на радиационные источники (документы, подтверждающие факт законного владения, пользования или распоряжения источником ионизирующего излучения - акт инвентаризации или справки о балансовой стоимости)  и технической документации на радиационные источники.

 

5. Акт о соответствии условий работы с ИИИ требованиям санитарных правил.

 

6. Таблица «кадровый состав» и копии документов, подтверждающих соответствие работников лицензионным требованиям и условиям (копии дипломов об образовании, копии свидетельств о прохождении курсов повышении квалификации по данной специальности и курсов по радиационной безопасности  в течение последних 5 лет).

(заверенные в отделе кадров учреждения)

 

7. Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.

 

8. Опись представленных документов в 2-х экземплярах с наименованием каждого документа, количество листов каждого документа.

 

 

 

Приложение:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководителю Управления

                                                                                                                       Роспотребнадзора

                                                                                                                                        по Рязанской области

                                                                                                             Л.А.Сараевой 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

 

(наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

 

(полное наименование соискателя лицензии)

 

(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

 

(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)

 

(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)

 

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять
соискатель лицензии, наименования объекта, код классификатора адресов Российской Федерации,
код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления,
код общероссийского классификатора  территорий муниципальных образований)

 

(основной государственный регистрационный номер юридического лица государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц)

 

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Приложение:                             1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

Наименование
документа

Количество листов документа

Количество
экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии

 

 

М.П. (при наличии)

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирущего излучения (генерирующих)

Руководителю Управления

                                                                                                                                Роспотребнадзора  по

                                                                                                                          Рязанской области

                                                                                                               Л.А.Сараевой

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на вид деятельности

 

(наименование лицензируемого вида деятельности)

Причина переоформления: 

 

 

(полное  наименование лицензиата)

 

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

 

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

 

(новый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения
соответствующего адреса)

 

(старый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения
соответствующего адреса)

 

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации,
код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления,
код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)

 

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности –
в случае изменения соответствующих адресов)

 

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений
о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

 

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности 

 

 

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Приложение:                             1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

Наименование
документа

Количество листов документа

Количество
экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии

 

 

М.П. (при наличии)

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в результате предоставления государственной услуги.

 

Руководителю Управления

                                                                                                                               Роспотребнадзора по

                                                                                                                        Рязанской области

                                                                                                                 Л.А.Сараевой

 

 

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной услуги

документе №

 

и (или) в записи в реестре лицензий №

 

допущенные опечатки и (или) ошибки:

 

(опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе (реестре лицензий)

 

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: 

 

 

Способ получения: 

 

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Приложение:

 

 

(перечень прилагаемых документов, в которых были
допущены опечатки и (или) ошибки)

 

 

 

 

 

 

(Наименование должности
руководителя юридического лица)

 

(подпись)

 

(инициалы, фамилия)

М.П.
(при наличии)

или

 

 

 

(подпись)

 

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)

М.П.
(при наличии)

 

 

 

 

 

Руководителю Управления

                                                                                                                               Роспотребнадзора по

                                                                                                                        Рязанской области

                                                                                                                 Л.А.Сараевой

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

 

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование лицензиата, при наличии)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

___________________________________________________________________________

(наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код

общероссийского классификатора объектов административно-территориального

деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных

образований)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

Способ получения: _________________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении или в форме электронного документа)

 

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес

электронной почты (при наличии)

 

 

                   Наименование должности

 

руководителя лицензиата __________________________________________

                  М.П. (при наличии)                    (подпись) (расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

Руководителю Управления

                                                                                                                               Роспотребнадзора по

                                                                                                                        Рязанской области

                                                                                                                 Л.А.Сараевой

Заявление

о предоставлении сведений о лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:

деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)

Регистрационный номер лицензии: ___________________________________________

Сведения о лицензиате: ____________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер

налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер

лицензиата)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении

лицензии (отметить нужное):

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

 

копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа

 

копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа

 

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе

 

копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о

лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о лицензии:

___________________________________________________________________________

 

Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий

запрашивается на бумажном носителе): ______________________________________

Сведения о заявителе: _____________________________________________________

 (для индивидуального предпринимателя или физического лица - фамилия, имя,

 отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика, номер

     телефона; для юридического лица - наименование юридического лица,

  идентификационный номер налогоплательщика, номер контактного телефона)

_______________________________   ___________   ___________________________

        (Наименование должности                  (подпись)           (инициалы, фамилия)

руководителя юридического лица)             М.П.

    (при наличии)

или

 

_____________   ___________________________________________________________

    (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или

                                                          физического лица)

 

            М.П.    (при наличии)

 

 Перечень

установок, содержащих  источники ионизирующего излучения, которые соискатель лицензии предполагает эксплуатировать

 

п/п

Наименование установки

Тип

установки

Заводской

номер

Год

выпуска

Год

ввода в эксплуатацию

№СЭЗ*

на установку

Срок действия

СЭЗ

Максимальное

Анодное напряжение РТ**

Примечание***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* -санитарно-эпидемиологическое заключение.

** -рентгеновская трубка.

*** -сведения о реконструкции, замене комплектующих и т.п.

 

 

 

Подпись руководителя  учреждения__________________     Ф.И.О.

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма таблицы по кадровому составу (лицензирование деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих)

 

п/п

Ф.И.О.

полностью

Дата, месяц, год рождения

Образование, уч-е заведение, специальность (№ диплома, дата получения)

 Должность

 

Категория облучаемых лиц по НРБ-99, дата и номер приказа

 

Стаж работы число лет,

( общий / по

специальности)

Повышение квалификации по специальности (учебное заведение наименование документа, №, дата получения)

Специальная подготовка по РБ, (учебное заведение, наим-е док-та, номер, дата получения)

Сведения о мед. Допуске к работам с ИИИ (мед.  учр-е, дата, заключение)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

9

10

 

 

Руководитель учреждения, использующего ИИИ, должность, подпись, Ф.И.О., дата.

М.П.